ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Surgical anatomy of pituitary microadenomas

M. Guk (PhD), O. Danevych

State Institution «Institute of neurosurgery named after A.P. Romodanov», Kiev, Ukraine

Objectives. Establishing surgical variants of pituitary microadenoma anatomy, singling out basic technical issues that arise during their removal, considering various approaches to handling pituitary microadenomas depending on their localization. Methods. The research material is represented by 66 pituitary microadenoma patients, 50 cases being females (76%), and 16 cases being males (24%). The average age of the patients was 33.5 years. The research involves adrenocorticotropin-, somatotropin-, thyrotropine-producing pituitary tumors, prolactin-producing adenomas and incidentalomas. Results. We singled out the following varieties of pituitary microadenoma surgical anatomy: anterolateral version (I), lower lateral version (II), and dorsal version (III). Conclusion. We believe that the suggested topographic-anatomical versions of pituitary microadenomas also correspond to the gradation of surgical complexity ranging from I to III. This gradation also helps predict surgical issues associated with each specific case and adequately assess the volume of the planned surgical invasion. Variant III is the most complicated one. Key words: pituitary adenoma, pituitary microadenoma, diagnosis, treatment, surgical anatomy, dura mater, microsurgical removal, endoscopic assistance, cavernous sinus, tumor invasion Introduction Pituitary adenomas (PA) are fairly common benign intracranial tumor pathology. They appear from anterior part of pituitary and are intradural, but extraarachnoidal lesions. This fact is important for understanding of microadenoma topographic anatomy [1,2,3]. In addition, arising from adenohypophysis cells, microadenomas form around itself pseudocapsule that resembles the arachnoid membrane [5,6 ]. It might be good expressed, that facilitates dissection (separation of it along with the tumor tissue from normal pituitary), and might be completely absent. [7] Such invasiveness of pituitary adenoma on the stage of microformations can be shown as cavernous sinus (CS), diaphragm sella, or pituitary stalk invasion, which significantly affects the safety and efficacy of surgical intervention [ 8,9]. Background: to define different surgical types of pituitary microadenomas anatomy, to assess the main technical difficulties, which present during tumor removal, to research different types of approaches to microadenomas due to those localization. Materials and methods. Our data is based on the material of observation of 66 patients, operated in the Institute of Neurosurgery over a period 2010- 2012. Females were 50 cases (76%) and males were 16 (24%), that ratio was appoximately 3:1 The main age was 33,5 years. Our investigation includes ACTHsecreting, GT–secreting, TTG-secreting, PRL-secreting pituitary microadenomas (with cystic tumors and prolactinomas resisted to dopamine agonist therapy) and incindentalomas. (Tab.1). Table 1 - Distribution of microadenomas clinical groups All our patients underwent head MRI: 40 (60,6%) - native, 26 (39,4%) - with gadolinium contrast). In all cases microadenomas were removed microsurgically by transnasal-transsphenoidal approach. In 21 cases we used endoscopic assistance with 0º-, 30 º-, 45 º- angle inspection. 6 patient with solid type of prolactinomas have been treated for 6-14 month with dofamin agonists (parlodel, cabergolin), but this treatment wasn’t successful. After comparison of all prior surgery data, and observations obtained during surgery we identified different types of pituitary microadenomas surgical anatomy. Results Due to our investigation we found out next types of pituitary microadenomas surgical anatomy (Fig. 1): 1. I -anterior-lateral type 2. II - inferior-lateral type 3. III - posterior type (including ectopic tumors in pituitary stalk) Fig. 1 Topographo-anatomical types of pituitary microadenomas During removal of anterior-lateral type (Fig. 2.) of microadenomas after dura mater incision tumor’s tissue usually was “born by itself”, because of soft glandular structure. This microadenomas are very good for aspiration and don’t need a long removal by curette. Surgical difficulties with this type of microadenomas localization occur in the case of cavernous sinus tumor invasion (it is particularly often observed for ACTH - and GH - secreting adenomas, even on the stage of microformations!) and also in case with unexpressed tumor’s pseudocapsule, which is difficult to remove (in these cases, its remains can be coagulated). To improve the volume of PA resection, when cavernous sinus invasion was present, we used 45 º endoscope. Anteriolateral localization of microadenomas, in general, is most common for PRL-secreting tumor’s and incindentalomas. Fig. 2 Head MRI of 27-years old female patient with anterior-lateral type of microadenoma with rigth CS invasion In case with inferior-lateral type of microadenoma localization it is absolutely necessary to coagulate and cut inferior intercavernous sinus before opening the dura mater to avoid serious bleeding because of its injure. With this type of tumor’s anatomy we can’t see the all microadenoma tissue at once after opening dura flap, because it is covered by anterior pituitary lobe. We used 30º endoscope to improve surgical review and to increase radical tumor’s removal. Inferior-lateral type of tumor’s localization is most common for GH-secreting microadenomas, ACTH-secreting microadenomas and incindentalomas. Fig. 3 Head MRI of 30-years old female patient with inferior-lateral type of microadenoma Posterior type of microadenoma localization is the most difficult for surgical treatment because all tumor tissue is covered with pituitary (Fig. 4). In the process of removal of this tumor type it was impossible to visualize PA with endoscope assistance, even after wide bone window formation (direct to the dorsum sella) and wide dura mater incision. In this case it is necessary to cut pituitary gland and to separate its edges sideways to look for a tumor. Tumor lateralization detected earlier by head MRT can be the marking point. Otherwise, sometimes it is necessary to make few lateral cuts in different parts of adenohypophysis. The distinction of microadenomas of a rear kind is their frequently diagnosed invasion of diaphragm sella and pituitary stalk, which, in its turn, is connected to high risk of postoperative CSF leak and diabetes insipidus. However, considering a special aggressiveness of hormone-secreting PA, which especially recur with corticotropinomas, in case when no clear borders between microadenoma and pituitary tissue are visible, the most possible radical surgery is indicated - removal of all anterior pituitary lobe. In our practice this group of tumors also includes so called ectopic PA, originating from stalk area and growing over diaphragm sella (most frequently it relates to ACTHsecreting tumors). In this case microadenoma removal with excision of pituitary stalk involved in the process is justified. This is followed by antidiuretic hormone replacement therapy. Distributing of microadenomas depending on the indicated anatomic types is presented in a table 2. Таble 2 Conducting the analysis of our patient surgical treatment results (only early postoperative period was analyzed for the moment) we found out the followings features: 1. The best results of surgical treatment were observed in case of anterior-lateral type of tumor’s localization. We also marked increasing of radical tumor removal from cavernous sinus wall using 45º endoscope compare with full microsurgical removal. 2. Transient oculomotor nerves disordes appeared more often after removal of inferior-lateral type of microadenoma (2 patients). We always coagulated widely inferior intracavernous sinus before opening dura mater, but bleeding started again in 50% of the cases during tumor removal because of intrasellar high blood pressure. This can increase duration of the operation. We did avoid injured of normal pituitary tissue using 30º endoscope, cause it gave us a possibility to remove tumor from under hypophysis. 3. The most amount of postoperative CSF leak (2 cases) and transient polyuria (3 cases) were observed in case of posterior type of pituitary microadenomas localization, which was more common for more aggresive tumors (ACTH-secreting, GH-secreting and TTG-secreting PA). 2 patients from this group were reoperated during 7 days after the first surgery, because of the absence of clinic and laboratory remission (ACTHsecreting tumors involved the pituitary stalk). 1. We think that proposed topografic-anatomical types of pituitary microadenomas could be also a grade of surgical difficulties from I tо III. 2. This grade helps to prognose surgical difficulties in every unique case and to evaluate the volume of operative treatment. 3. Type III is not only the most complex for surgical removal but is also the most dangerous because of the possibility of pituitary stalk injure and postoperative CSF leak appearance. References

  1. Kadashev, B. A. Pituitary adenomas: clinic, diagnostic, treatment. – Tver, 2007.
  2. Kalinin, P.L. Endoscopic transsphenoidal surgery for pituitary tumors and another tumors of parasellar region. – М., 2009.
  3. Dehdashti, A.R., Gentili F. Current state of the art in the diagnosis and surgical treatment of Cushing disease: early experience with a purely endoscopic endonasal technique // Neurosurg Focus. – 2007. - № 23 (3):E9.
  4. Vaks, V.V., Dedov I.I. Possibilities of medical traetment for pituitary tumors // Questions of neurosurgery. – 2005. - № 2. - P. 30-37.
  5. Kurosaki, M., Ludecke D.K., Flitsch J., Saeger W. Surgical Treatment of Clinically Nonsecreting Pituitary Adenomas in Elderly Patients // Neurosurgery.- 2000. - №47. – P.843–849.
  6. Mark, E. Molitch Management of Incidentally Found Nonfunctional Pituitary Tumors Review Article // Neurosurgery Clinics of North America, Volume 23, Issue 4, October 2012, P. 543-553.
  7. Endoscopic distinction between capsule and pseudocapsule of pituitary adenomas (Clinical article- Brain Tumors) S. Ceylan, B. Cabuk, K. Koc, I. Anik, C. Vural Acta Neurochirurgica V. 155 №. 9ю – P. 1611- 1619.
  8. Cappabianca P, Сavallo LM, de Divitiis E (2001) Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery // J. Neurosurg 95(5):917-8
  9. Ceylan S, Koc K, Anik I (2010) Endoscopic endonasal approach for pituitary adenomas invading the cavernous sinus // J. Neurosurg. - 112 (1):99-107.

Особенности ранней диагностики малосимптомных неактивных аденом гипофиза

Цель работы — оценить ранние клинические проявления и возможности ранней диагностики гормонально неактивных аденом гипофиза. Материалы и методы. В 2012–2014 рр. в Институте нейрохирургии имени акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины по данным магнитно-резонансной томографии выявлены 236 пациентов з аденомами гипофиза без специфических клинических проявлений заболевания (зрительных, эндокринных и неврологических расстройств). Результаты. 154 (65,2 %) больных прооперированы по общеонкологическим показаниям (наличие экстраселлярного инвазивного роста опухоли или опухолевая прогрессия, подтвердженная обследованиями в динамике). 63 (26,7 %) пациента находятся под наблюдением и не имеют признаков прогрессирования заболевания либо роста опухоли в течение 6–26 мес. Выводы. Гормонально неактивная аденома гипофиза может не проходить определенные стадии заболевания, что ведет к поздней диагностике. Наиболее поздно диагностируют аденомы с ретроселлярным ретрохиазмальным распространением при переднем положении перекреста зрительных нервов. Значительная часть гормонально неактивных аденом гипофиза — это инциденталомы, которые не проявляют опухолевой прогрессии, поэтому тактика наблюдения оправдана на этапе микро- и эндоселлярных новообразований. Ключевые слова: аденома гипофиза, гормонально неактивная аденома гипофиза, диагностика, гипопитуитарные расстройства, эндокринные нарушения, магнитно-резонансная томография.

Повторный рост аденом гипофиза при нейрохирургическом лечении болезни Кушинга

Повторный рост (ПР) аденом гипофиза (АГ) по данным современной литературы регистрируется в 16-27% случаев. Изучение и прогнозирование его частоты включает оценку многих факторов, в том числе гормональной активности аденомы и радикальности первичного вмешательства. В англоязычной литературе понятие ПР и рецидивов заболевания (повторное возникновение опухоли в отдаленные сроки) практически НЕ разграничивается и обозначается термином "recurrence". Цель: Оценить частоту возникновения ПР аденом гипофиза при нейрохирургическом лечении болезни Кушинга (БК) и установить насколько она зависит от размеров, распространения, инвазивности опухолей и радикальности их удаления. Материалы и методы: В течение 1999-2009 гг. прооперированы с использованием транссфеноидального способа 73 пациента с БК (6 из них были больные с синдромом Нельсона). У 13 диагностирована ПР аденом гипофиза (17,8%). Среди них 9 женщин (69%) и 4 мужчины (31%). Средний возраст больных — 31,8 лет. Всем больным проведено МРТ и гормональные исследования. Катамнез составил от 1,5 до 11 лет (в среднем - 6,7 лет). Результаты: по распространению АГ были разделены на 3 группы. I — микроаденомы гипофиза — 53 (72,6% наблюдений). Среди них было 4 пациента с СН. В I группе операции — микроаденоэктомии, — следует считать наиболее радикальными, когда АГ удалялись тотально микрохирургически. В I группе ПР диагностирован у 4 больных (7,5%): 1 с БК и 3 с СН. II группа — 17 пациентов (23,3% наблюдений): 13 больных с эндоселлярными и 4 — с эндосупраселлярными АГ, которые имели хорошо сформированную капсулу и удалялись эндокапсулярно. Показателем радикальности удаления АГ была визуализация всех отделов капсулы. ПР опухолей у больных с эндоселлярными АГ не наблюдалось (0%). При эндосупраселлярных аденомах гипофиза ПР выявлено у 6 больных. (35% от II группы). III группа — 3 пациента с инвазивными АГ больших размеров, которые распространялись за пределы турецкого седла (4,1% наблюдений): 1 с болезнью Кушинга и 2 с синдромом Нельсона. Все такие АГ удалены частично, поскольку они прорастали в кавернозные синусы, вызывали инвазию структур диэнцефальной области и деструкцию костей основания черепа. У всех больных в III группе выявлено ПР аденом гипофиза. Выводы: По результатам наших исследований выявлено, что прогнозируемо наиболее неблагоприятными факторами для ПР аденом гипофиза является распространение опухолей за пределы турецкого седла в сочетании с инвазивным характером роста АГ, а также частичное удаление таких опухолей. Следует отметить, что при синдроме Нельсона АГ оказываются почти в 10 раз чаще, чем при БК, поскольку для них характерны большие размеры, экстраселлярное распространение и инвазивный рост.

Клинический случай агрессивного течения болезни Кушинга у пациента 63 лет

Введение. Болезнь Кушинга является достаточно редким заболеванием и в подавляющем большинстве случаев является следствием кортикотропной аденомы гипофиза. Цель. Исследование уникального случая агрессивного течения болезни Кушинга, вызванного инвазивной кортикотропиномой у пациента 63 лет. Материалы и методы. Случай агрессивного течения болезни Кушинга, вызванного инвазивной кортикотропиномой у пациента 63 лет. Методы: клинико-неврологическое обследование, измерение уровней АКТГ и кортизола крови, рентгенография черепа и МРТ головы. Выводы. Особенность наблюдения заключается в том, что у пациента мужского пола преклонного возраста обнаружена агрессивная АКТГ-секретирующая аденома гипофиза с молниеносным течением заболевания, что не является типичным для болезни Кушинга. Ключевые слова: болезнь Кушинга, аденома гипофиза (АГ), адренокортикотропный гормон (АКТГ), гиперкотизолемия, инвазия кавернозного синуса, транссфеноидальный доступ. ВВЕДЕНИЕ Болезнь Кушинга является довольно редким заболеванием с распространением в 2,5 - 3 случаях на миллион населения. Характерным является дебют заболевания в молодом возрасте с превалированием женщин над мужчинами 5-6: 1. [1,2]. Доказано, что в подавляющем большинстве случаев причиной заболевания является кортикотропная аденома гипофиза. В определенном количестве случаев следует проводить дифференциальную диагностику с другими патологическими состояниями, например, - псевдокушингоидный синдром, эктопическая гиперсекреция АКТГ. [3] Благодаря широкому внедрению в последнее время обследования больныхна аппаратах МРТ с высокой напряженностью магнитного поля и применению исследований с внутривенным контрастированием, МР-динамических исследований, выявление АКТГ секретирующих аденом гипофиза именно на стадии микроаденом возросло с 49-62% в 2007-2009 гг. до 64-72% в 2010-2012 гг [4,5]. Необходимо отметить, что АКТГ секретирующим АГ часто приписывают агрессивное поведение и инвазивность с прорастанием диафрагмы турецкого седла, стенки кавернозных синусов. [1,3,4,10]. Однако до сих пор не показано четкой корреляции между размерами аденомы гипофиза, характером ее роста и агрессивностью течения болезни Кушинга в целом, у конкретного пациента. Цель - исследование случая, которыйпредставляется нам уникальным из-за стремительного развития тяжелой формы болезни Кушинга у мужчины старше 60 лет (что в литературе считается вообще казуистическим), а также высокая агрессивность верифицированной АКТГ-секретирующей аденомы гипофиза в данном случае [5,6]. Материалы и методы Больной Р., 63 года, поступил в I клинику внемозговых опухолей 15.06.08 г. С жалобами на повышение артериального давления до 220/130 мм рт.ст., увеличение массы тела за счет верхней части туловища и живота на фоне истонченных верхних и нижних конечностей, появление широких фиолетовых стрий на туловище, руках и бедрах, отечность и покраснение лица, снижение потенции и либидо, плохое заживление ран, склонность к возникновению подкожных кровоизлияний, боли в костях и суставах, периодические судороги в икроножных мышцах, сильную жажду, частое мочеиспускание, головные боли в затылочной области, одышку при физической нагрузке, выраженную общую слабость. Пациент считал себя больным в течение 6 месяцев. Указанные симптомы нарастали очень быстро. Больной лечился в эндокринологическом отделении по месту жительства. В апреле 2008 года установлен диагноз сахарный диабет, II тип (инсулино-независимый). Назначена терапия метформином. После обнаружения высоких цифр АКТГ, больному проведено МРТ головы, на котором обнаружено аденому гипофиза. Больной направлен в Институт Нейрохирургии. В соматическом статусе: вторичная артериальная гипертензия, эндокрин-метаболическая кардиопатия, СН I-II ст .; сахарный диабет II тип., средней степени тяжести, субкомпенсированный; хронический пиелонефрит. В эндокринном статусе: нейроэндокринное ожирение («паукообразное» строение тела, «лунообразное» лицо с гиперемией щек), стрии, трофические изменения кожи и ее придатков, эректильная дисфункция, остеопороз и патологические переломы, судороги в икроножных мышцах на фоне гипокалиемии .. В неврологическом статусе: менингеальных и грубых очаговых симптомов не выявлено. На рентгенограмме турецкого седла отмечалось увеличение его в размерах по первоначальному типу и появление второго контура дна седла за счет инвазии опухолью его левой половины (рис. 1). Рис. 1. Рентгенография турецкого седла На МРТ головы обнаружена инвазивная эндо-инфра-параселлярная аденома гипофиза, которая прорастает в левый и правый кавернозные синусы (степень инвазии по Кносп III-а и IV соответственно) и распространяется в левую половину основной пазухи (рис. 2). Рис. 2. МРТ головы: коронарный срез На рентгенограммах позвоночника отмечается распространенный остеопороз позвонков, клиновидные деформации Тh 8-9 и L2 позвонков. На рентгенограмме левой плечевой кости - признаки «старого» перелома без смещения. Данные лабораторных исследований: АКТГ 242 пг / мл (!!!), кортизол крови 1552 нмоль / л, пролактин 15 нг / мл, калий крови 2,7 ммоль / л, глюкоза крови 13,4 ммоль / л; в ЗАС: удельный вес 1011, лейкоциты - 17-20 в п / з, эритроциты - 6-8 в п / з, бактерии густо покрывают поле зрения, кетоновые тела ++, глюкоза - 1,5%. Учитывая клинические проявления и данные дополнительных методов обследования, больному был поставлен диагноз — инвазивная эндо-инфра-параселлярная АКТГ- секретирующая аденома гипофиза, болезнь Кушинга, тяжелая форма, фульминантное течение. После проведения предоперационной подготовки (больной переведен на инсулин, назначена дезинтоксикационная и антибактериальная терапия, препараты калия и магния), 19.06.08 проведена операция - эндокапсулярное парциальное удаление аденомы гипофиза трансназальным-транссфеноидальным доступом. Во время доступа отмечалась высокая кровоточивость слизистой оболочки носового хода и основной пазухи. В пазухе удалены 2 продольные костные перегородки. Турецкое седло увеличено в размерах, асимметричное, истонченное больше в левых отделах. При формировании костного окна отмечалась выраженная эндоселлярная гапертензия. Капсула опухоли кровоточащая (особенно в области нижнего межкавернозного синуса), частично коагулирована. В задних левых отделах капсулы отмечается инвазия ее опухолью. С этого места капсула разрезана скальпелем по направлению от центра к периферии. Ткань опухоли была плотно-эластичная, серовато-фиолетового цвета, очень кровоточащая и инвазивная, плохо поддавалась кюретажу. Часть извлечена острой кюреткой и биоптером. Отмечалось прорастание аденомой левого КС, однако, из-за высокой кровоточивости удалить эту часть опухоли не удалось. На остатки ткани аденомы вложено гемостатическую губку. В раннем послеоперационном периоде наблюдался незначительный регресс симптомов болезни: снижение артериального давления, осветление лица, уменьшение болевого синдрома в костях и суставах. АКТГ крови на 3-и сутки снизился до 121 пг / мл, кортизол - до 1400 нмоль / л. Гистологический диагноз — аденома гипофиза хромофобного типа. Иммуногистохимически — кортикотропная аденома гипофиза, Ки-67 — 8%. На морфологических препаратах при окраске по Ван-Гизону хорошо визуализируются секреторные гранулы, производя АКТГ, что свидетельствует об очень высокой гормональной активности аденомы гипофиза (рис. 3). Через 3 недели больному проведено МРТ головы, на котором обнаружены резидуальные элементы аденомы гипофиза у левого кавернозного синуса. Ввиду значительной гиперкортикотропинемии и гиперкортизолемии, которые сохранились, больному было рекомендовано проведение лучевой терапии 50-55 Грей и постоянное лечение под наблюдением эндокринолога и терапевта по месту жительства. Из катамнеза известно лишь, что курс лучевой терапии был отложен из-за ухудшения состояния больного и необходимость постоянного лечения в эндокринологическом стационаре с коррекцией гипокалиемии и гипергликемии. В целом же прогноз был признан крайне неблагоприятным. Рис. 3. Микрофото. Фрагмент препарата аденомы гипофиза окрашенной по Ван-Гизону. ВЫВОДЫ На основе описанного верифицированного клинического наблюдения агрессивной кортикотропной аденомы гипофиза у пациента пожилого возраста показана возможность развития стремительного течения заболевания, хотя вообще случай болезни Кушинга у мужчины в возрасте 63 лет следует считать казуистикой. К тому же, можно констатировать крайне невысокую эффективность хирургического лечения инвазивной кортикотропной аденомы гипофиза при несвоевременной диагностике заболевания и выходе опухоли за пределы турецкого седла с проращиванием стенок кавернозных синусов. Литература

  1. Steffensen C., Bak A.M., Rubeck K.Z., Jorgensen. Epidemiology of Cushing's syndrome. J. Neuroendocrinology. 2010, 92: 1–5.
  2. Bertagna X., Guignat L., Groussin L., Bertherat Cushing's disease. J. Endocrinol Metab. 2009, 23: 607–623.
  3. Hodish I., Giordano T.J., Starkman M.N. et al. Location of ectopic adrenocortical hormone-secreting tumors causing Cushing's syndrome in the paranasal sinuses. Head Neck. 2008 Nov, 20.
  4. Bertagna X., Guignat L. Approach to the Cushing's Disease Patient With Persistent. Recurrent Hypercortisolism After Pituitary Surgery. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2013, 98 (4): 1307-1318.
  5. Hofland L.J., Feelders R.A. New developments in the medical treatment of Cushing's syndrome. Endocr Relat Cancer. 2012, 19 (6): 205-223.
  6. Alves M., Paiva I., Belo F., Rebelo O., Bastos M., Carvalheiro M. Pituitary atypical adenoma or malignant corticotrophinoma? Acta Med Port. 2011, Suppl 3: 661-666.

Диагностика и нейрохирургическое лечение болезни Кушинга

Вступление. Болезнь Кушинга — это тяжелое нейроэндокринное заболевание, которое возникает в результате длительной избыточной секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ), вызванной наличием аденомы гипофиза в 95% наблюдений. Из всех аденом гипофиза, опухоли, являющиеся причиной болезни Кушинга, составляют особую группу, их частота составляет 5-6% [1-4]. Образование аденомы гипофиза с гиперсекрецией АКТГ обусловливает гиперфункцию надпочечников с повышением активности всех зон их коры: пучковая — продуцирует кортизол, клубочковая — альдостерон, сетчатая — дегидроэпиандростерон. Повышение уровня этих гормонов в крови клинически проявляется признаками гиперкортицизма. Диагностика и лечение АКТГ-продуцирующих аденом гипофиза является одной из актуальных проблем нейро-онкологии и нейро-эндокринологии [5-8]. При относительно стабильной частоте указанных опухолей, более чем у 50% больных их диагностируют со значительным опозданием, после нередко фатальных для больного ошибок в лечебной тактике: длительного неэффективного консервативного лечения, выполнение патогенетически необоснованной адреналектомии [1-3, 9, 10]. Следствием такого лечения может быть формирование синдрома Нельсона — бурного роста или рецидивирования аденомы гипофиза после удаления обеих надпочечных желез в связи с болезнью Кушинга. Вместе с этим, количество пациентов, которым осуществляют нейрохирургическое вмешательство при так называемой "МР-отрицательной" картине болезни Кушинга, тоже достаточно высокое, несмотря на достижения современной инструментальной диагностики [1, 6]. Цель работы: оценить информативность существующих диагностических методов при болезни Кушинга, разработать оптимальный диагностический алгоритм для своевременного выявления заболевания, оценить эффективность нейрохирургического лечения аденом гипофиза при болезни Кушинга, оценить частоту повторного выявления опухолей и осложнений хирургического лечения болезни Кушинга. Материалы и методы исследования. Проанализированы все наблюдения гистологически-верифицированных аденом гипофиза при болезни Кушинга у пациентов, прооперированных в клинике за 10 лет — с 1999 по 2009 г. В исследовательскую группу включены 80 больных: женщин — 68 (85%), мужчин — 12 (15%). Самая молодая больная была в возрасте 8 лет, самый старший пациент - 63 лет. То есть, в среднем возраст больных составил 30,2 года. В исследовательскую группу также включены 6 (7,5%) пациентов с синдромом Нельсона, который считали осложненной формой болезни Кушинга. Все больные обследованы с использованием клинических, неврологических и лабораторных методов, включая исследование гормонов сыворотки крови радиоимунным методом. Всем больным проведено МРТ на МР-томографе "MagnetomConcerto" (Siemens, Германия), толщина срезов 2 мм, в 39 наблюдениях — с внутривенным усилением. У 25 больных (3 - с микро-, 22 - макроаденомами) применена одно- фотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ). Это исследование проводили по стандартной схеме, после введения в вену каждому пациенту 555-740 МБк 99mТс (V) - ДМСА. Эмиссионную томографию проводили с помощью двухдетекторной томографической гамма-камеры "Е.Саm" (Siemens, Германия), ее начинали через 2 часа после введения больному радиофармпрепарата (РФП). Параметры сбора данных: матрица 128 × 128, количество проекций 120, фильтр реконструкции Butterworth. Однократно прооперированных по причине аденомы гипофиза 67 (84%) больных, 13 (16%) — повторно. У 73 (91%) больных применен транссфеноидальный доступ, у 7 (9%) — транскраниальный. Длительность наблюдения от 1 месяца до 10 лет, в среднем 4,2 года. У всех больных, в частности после повторных оперативных вмешательств, диагноз верифицирован по данным гистологического исследования. Двое (2,5%) больных перенесли гипофизарную апоплексию. Все пациенты живы. Результаты и их обсуждение. Диагноз болезни Кушинга устанавливали на основании анализа клинических проявлений заболевания, данных инструментальных и лабораторных исследований. Клинические данные. В зависимости от выраженности симптомов и темпов их прогрессирования больные распределены на три группы: с легким, средней тяжести и тяжелым течением заболевания. Легкая форма характеризовалась умеренно выраженными симптомами в виде периодического повышения артериального давления, начальных изменений внешнего вида (гиперемия лица, диспластическое ожирение, появление стрий и т.п.), снижение толерантности к глюкозе. Их наблюдали у 29 (36%) больных. У 48 (60%) пациентов течение заболевания было средней тяжести. Характерными были наличие практически всех типичных симптомов (лунообразное лицо, формирование в результате прогрессирования ожирения "паукообразного" телосложения с увеличением живота и верхней части туловища на фоне утончения конечностей; мышечная атрофия; углубления и потемнение стрий; гирсутизм и нарушение менструального цикла у женщин; плохое заживление ран; склонность к появлению акне и грибкового поражения кожи; возникновение стероидного диабета; прогрессирующая общая слабость; начальные признаки остеопороза), однако, тяжелых сердечных, обменных и септических осложнений не было. При тяжелой форме заболевания, которую наблюдали у 3 (4%) пациентов, наряду с наличием всех симптомов болезни, отмечали осложнения с поражением практически всех органов и систем: сердечно-легочная недостаточность, гипертоническая почка, патологические переломы костей, переход стероидного диабета в настоящий; прогрессирующая мышечная слабость, обусловленная атрофией мышц и гипокалиемией, тяжелые психические расстройства. Инструментальная диагностика. У большинства из 53 (66%) больных диагностирована микроаденома гипофиза (менее 10 мм в максимальном размере по классификации Ковача и соавторов, 2001), эндоселлярные аденомы — у 13. В 66 (82%) наблюдениях опухоль не выходила за пределы турецкого седла, не изменяла его размеров и очертаний на краниограмме. У 14 (18%) пациентов аденома гипофиза выходила за пределы турецкого седла. У этих больных турецкое седло по данным рентгенографии увеличено, двухконтурное, отмечали порозность передних наклоненных отростков, утончения или полное разрушение спинки седла, визуализацию тени опухоли в клиновидной пазухе, деструкцию костей основания черепа. В целом, информативность краниографии в диагностике болезни Кушинга по нашим наблюдениям невысокая (рис. 1). Однако мы считаем, что краниографию следует проводить всем пациентам, поскольку она дает возможность оценить не только размеры и форму турецкого седла, но и тип строения клиновидной пазухи (селлярный тип — полностью пневматизированый пазух, преселлярний — пнематизирована почти половина пазуха, конхальный тип — пазух не пневматизирован), что очень важно для планирования хирургического доступа (трансназальный или транскраниальный). Так, у 2 (2,5%) больных установлены противопоказания к применению транссфеноидального доступа именно на основе данных краниографии: обнаружен конхальный вариант строения основной пазухи. У 2 (2,5%) больных отмечено формирование "второго контура" дна турецкого седла, что свидетельствовало о латерализации опухоли в нем. На основе анализа 57 (71%) наблюдений с проведением компьютерной томографии (рис. 2), можно говорить о крайне низкой информативности этого метода исследования для выявления микроаденом гипофиза в структуре болезни Кушинга. Только у 2 (3,5%) наблюдаемых сделано предположение о наличии объемного процесса на основании выявления кисты в полости турецкого седла. В большинстве наблюдений диагноз болезни Кушинга установлен на основании принятых в современной практике клинико-лабораторных критериев, наличие аденомы гипофиза подтверждено по данным магниторезонансной томографии (МРТ). У большинства пациентов признаки опухоли гипофиза обнаружены уже на нативных магниторезонансных изображениях (Т2 ЗЗ) (рис. 3).. У 37 (46%) наблюдаемых визуализированы гиперинтенсивную на Т2 ЗЗ микроаденому на фоне ткани интактного гипофиза. У 2 (2,5%) больных выявлены гипоинтенсивные в Т1 кистозные эндоселлярные аденомы (рис. 4). У 16 (20%) больных Т2 ЗЗ наблюдались опухоли, изоинтенсивные по отношению к аденогипофизу. У них обнаружены косвенные признаки микроаденомы гипофиза в виде его асимметрии, отклонения его воронки от средней линии на корональных срезах, оттиски более интенсивной задней части гипофиза кзади и вверх на сагиттальных сканах. Рис. 1. Больная С., 37 лет. Рентгенография турецкого седла при микроаденоме гипофиза. Отмечено формирование "второго контура" дна турецкого седла, что свидетельствовало о латерализации опухоли и (косвенно) локальную инвазию. Рис. 2. Больная Л., 34 года. Компьютерная томография при эндоселлярной кортикотропной аденоме гипофиза (срез через турецкое седло). Сделано предположение о наличии объемного процесса после внутривенного введения 40 мг урографина. Рис. 3. Больная В., 28 лет. МРТ - Т1 взвешенные изображения (ЗЗ), срез через турецкое седло (корональная проекция). Изоинтенсивная гипофиза эндоселлярная аденома. Обнаружены и косвенные признаки опухолевого поражения гипофиза: увеличение и асимметрия, смещение воронки. Рис. 4. Больная Н., 36 лет. МРТ - Т2 СЗ, срез через турецкое седло корональная проекция). Гиперинтенсивная эндоселлярная кистозная микроаденома гипофиза. У всех этих больных проводили контрастное исследование с внутривенным введением парамагнетиков, в частности, 4 МР-динамическими исследованиями. У 14 (17,5%) пациентов удалось выявить микроаденому именно благодаря дефекту накопления контрастного вещества. Интенсивность сигнала от аденогипофиза была больше, чем от микроаденомы, из-за большей перфузии интактной железы. Учитывая высокую информативность контрастных МР-исследований, а также высокий профиль безопасности современных парамагнетиков, именно МРТ с внутривенным контрастированием является оптимальным диагностическим методом при болезни Кушинга. У 10 (12,5%) больных результаты МРТ были отрицательные, аденома гипофиза обнаружена во время операции. У этих больных МРТ проведена с невысокой напряженностью магнитного поля без применения парамагнитного вещества, хотя клинико-лабораторные признаки болезни Кушинга были типичными, и именно они стали основным показанием к выполнению хирургического вмешательства. Также МРТ имела большое значение для оценки межкавернозного расстояния, безопасности транссфеноидального доступа и определения микроанатомичного варианта клиновидной пазухи по степени ее пневматизации, наличия и конфигурации перегородок в ней. ОФЭКТ с технецием применена к 25 больным с целью визуализации опухолевого процесса в гипофизе (рис. 5), а также выявления редких вариантов нейроэндокринных опухолей с эктопической секрецией АКТГ. У 4 (16%) наблюдаемых отмечено накопление РФП эндоселлярно. Конечно, при такой невысокой информативности нет оснований рекомендовать ОФЭКТ как общепринятый диагностический метод при болезни Кушинга, однако, учитывая стремительный прогресс в создании высокочувствительных РФП, применение и дальнейшее изучение результатов сцинтиграфических исследований для диагностики аденом гипофиза и нейроэндокринных опухолей является перспективным [11, 12] Рис. 5. Больной П., 28 лет. Сцинтиграфия (ОФЭКТ) при кортикотропной аденоме гипофиза. Эндоселлярная фиксация РФП Лабораторная диагностика. Как правило, типичных клинических признаков и данных МРТ вполне достаточно для установления диагноза аденомы гипофиза, однако, только повышение уровня АКТГ в сыворотке крови является бесспорным подтверждением секреции этого гормона. Только у 12 (15%) больных не выявлено убедительно высокий уровень АКТГ в сыворотке крови по данным радио-иммунных исследований. Для диагностики болезни Кушинга нами разработан алгоритм (схема). Алгоритм диагностики болезни Кушинга Хирургическое лечение. У 73 (91%) пациентов с болезнью Кушинга аденому гипофиза удаляли с использованием транссфеноидального доступа. Транскраниальной доступ применен у 7 (9%) больных при наличии противопоказаний к использованию транссфеноидального доступа:

  • выраженная асимметрия супраселлярной части опухоли, особенно при неизменном или мало измененном турецком седле — у 1 (1,25%) больного
  • конхальный тип клиновидной пазухи — у 2 (2,5%)
  • расстояние между интракавернозными отделами внутренней сонной артерии (ВСА) менее 11 мм — у 1 (1,25%) конхальный тип клиновидной пазухи — у 2 (2,5%)
  • распространенная инвазия опухоли в пещеристый синус (особенно при медиальном варианте расположения (ВСА) — у 2 (2,25%)
  • при сопутствующем воспалительном поражении околоносовых пазух — у 1 (1,25%)

Для проведения сравнительного анализа больные распределены на 3 группы. В I группу включены 53 (66,25%) больных с микроаденомами гипофиза, синдром Нельсона обнаружен у 3 из них. Больным этой группы проведены наиболее радикальные операции, аденому гипофиза удаляли тотально под визуальным контролем с использованием микрохирургической техники. При этом бело-серая железистая ткань опухоли визуализировалась на фоне более плотной, тяжистой и красной благодаря лучшему кровоснабжению, ткани непораженного гипофиза. Во II группу вошли 17 (21,25%) пациентов, у которых аденому гипофиза удаляли эндокапсулярно, у 13 из них обнаружена эндоселлярная аденома, у 4 — большая аденома гипофиза, которая распространялась за пределы турецкого седла, однако, имела хорошо сформированную капсулу. В этой группе синдром Нельсона не отмечен. Показателем радикальности удаления опухоли была визуализация всех отделов капсулы при отсутствии ткани опухоли. Несмотря на то, что элементы капсулы могут содержать группы клеток аденомы гипофиза и быть источником продолженного роста, мы придерживаемся принятой в мире практики эндокапсулярного удаления таких опухолей без травматического расширения объема вмешательства с целью удаления частей капсулы аденомы гипофиза. Конечно, по сравнению с микроаденомэктомией, которую проводили у больных I группы, такие операции менее радикальные. В III группу включены 10 (12,5%) пациентов с инвазивными аденомами гипофиза и их значительным экстраселлярным распространением, из них у 3 (30%) — обнаружен синдром Нельсона (30%). Все опухоли удаляли субтотально или частично, поскольку они прорастали в пещеристые синусы, вызывали поражение структур диэнцефальной области и выраженную деструкцию костей основания черепа. Попытки радикального удаления таких опухолей несут непосредственную угрозу жизни больных и приводит к их инвалидизации. Всем пациентам этой группы после операции проводили лучевую терапию. Результаты хирургического лечения. По данным длительного наблюдения (в среднем 4,2 года) продолженный рост микроаденом гипофиза (I группа) обнаружен у 3 (5,6%) больных, из них у 2 отмечен синдром Нельсона. Итак, при синдроме Нельсона рецидивировали 66% микроаденом. Во второй группе продолженный рост опухолей диагностирован у 2 (11,7%) больных с эндоселлярными и эндосупраселлярными аденомами гипофиза, в III группе - у 8 (80%), у 5 из них диагностирован синдром Нельсона. В общем, продолженный рост аденом гипофиза обнаружен у 13 (16%) больных, в том числе в I группе - в 23%, во II группе - в 15,5%, в III группе - в 61,5%. Осложнения нейрохирургического лечения. После операции все пациенты живы. Не наблюдали послеоперационной геморрагии и менинго-энцефалита. Несахарный диабет возник у 8 (10%) больных, он был легкий и непродолжительный (до 5 суток), оценен как транзиторная полиурия. У 3 (3,75%) больных в раннем послеоперационном периоде возникла назальная ликворея. У одного пациента выделения из носа прекратились после назначения диакарба со строфантином и проведения люмбальных пункций, у двоих — проведена пластика источника ликвореи с использованием гемостатической губки Тахокомб на медицинском клее транссфеноидальным доступом. Выводы

  1. Диагноз болезни Кушинга устанавливают на основе анализа типичных клинических проявлений, повышение уровня АКТГ и кортизола в сыворотке крови и данных МРТ.
  2. При недостаточно убедительных данных МРТ о наличии аденомы гипофиза, однако, при условии характерных клинико-лабораторных изменений и исключения эктопических источников секреции АКТГ (нейроэндокринные опухоли внутренних органов), возможно выполнение нейрохирургического вмешательства на гипофизе, как патогенетически обоснованного и единственно эффективного при болезни Кушинга, пути снижения патологически высокого уровня АКТГ.
  3. Типичные клинические признаки заболевания и наличие аденомы гипофиза по данным МРТ являются достаточными для установления диагноза болезни Кушинга без лабораторной верификации в некоторых ситуациях.
  4. МРТ с контрастированием является наиболее информативным инструментально-диагностическим методом при болезни Кушинга.
  5. У большинства пациентов аденома гипофиза при болезни Кушинга может быть удалена тотально под визуальным контролем с использованием микрохирургической техники, поскольку опухоль не выходит за пределы турецкого седла. Эндоселлярные аденомы гипофиза и большие аденомы с четко сформированной капсулой удаляют эндокапсулярно. Инвазивные аденомы гипофиза со значительным экстраселлярным распространением в большинстве случаев не удается удалить радикально. При субтотальном или частичном удалении аденомы гипофиза после операции целесообразно планировать проведение лучевой терапии.
  6. Продолженный рост аденом гипофиза более характерен для синдрома Нельсона, чем для всей группы АКТГ-секретирующих опухолей в целом. При синдроме Нельсона аденомы гипофиза часто выходят за пределы турецкого седла и более подвержены инвазивному росту.
  7. Частота послеоперационных осложнений при нейрохирургическом лечении составляет 3,75%, преобладает назальная ликворея.
  8. При длительном наблюдении продолженный рост АКТГ-секретирующей аденомы гипофиза отмечен у 16% больных, в основном это инвазивные аденомы гипофиза с экстраселлярным распространением.

Список литературы

  1. Результаты хирургического лечения болезни Иценко-Кушинга / Б.А. Кадашев, Ю.К. Трунин, С.Ю. Касумова [и др.] // Вопр. нейрохирургии журн. им. Н.Н. Бурденко.— 1997. — №4. — С.7–12.
  2. Марова Е.И. Болезнь Иценко–Кушинга / Е.И. Марова // Нейроэндокринология. — Ярославль, 1999. — С.81–145.
  3. Мелькишев В.Ф. Диагностика и лечение аденом гипофиза. Оценка и выбор хирургических и нехирургических методов лечения: пособие для врачей // В.Ф. Мелькишев, В.Е. Олюшин, А.Ю. Улитин. — СПб., 2004. — 58 с.
  4. A juvenile case of Cushing’s disease incidentally discovered with multiple bone fractures / A. Yoshihara, Y. Okubo, A. Tanabe [et al.] // Intern. Med. — 2007. — V.46, N9. — P.583–587.
  5. Балаболкин М.И. Гипоталамо-гипофизарные заболе-вания / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова // Эдокри-нология; под. ред. М.И. Балаболкина. — М.: Универсум пабл., 1998. — 582 с.
  6. Опухоли хиазмально-селлярной области / Б.В. Гайдар, В.Р. Гофман, В.Ю. Черебилло [и др.] // Практическая нейрохирургия. — СПб., 2002. — С.446–475.
  7. Pituitary adenomas with invasion of cavernous sinus: a magnetic resonanse imaging classification compared with surgical findings / E. Knosp, E. Steiner, K. Kitz [et al.] // Neurosurgery. — 1993. — V.33. — P.610–618.
  8. Barakat M.T. Neuroendocrine tumors / M.T. Barakat, K. Meeran, S.R. Bloom // Endocr. Relat. Cancer. — 2004.— V.11. — P.1–18.
  9. Saeger W. Current pathological classification of pituitary adenomas / W. Saeger // Acta Neurochir. — 1996. — V.65.— P.1–3.
  10. Management of ACTH-secreting supradiaphragmatic adenomas / P. Dam-Hieu, B. Irthum, R. Seizeur [et al.] // Clin. Neurol. Neurosurg. — 2007. — V.109, N8. — P.698–704.
  11. World Health Organization classification of tumors, pathology and genetics of tumors of endocrine organs / R.A. DeLellis, R.V. Lloyd, P.U. Heitz [et al.] — Lyon: IARC Press, 2004. — 320 p.
  12. Location of ectopic adrenocortical hormone-secreting tumors causing Cushing’s syndrome in the paranasal sinuses / I. Hodish, T.J. Giordano, M.N. Starkman [et al.] // Head Neck. — 2009. — V.31, N5. — P.699 – 706 Одержано 01.11.10

*** Гук О.М., Возняк О.М., Гук М.О., Пазюк В.О., Чувашова О.Ю., Cальнікова О.С., Закордонець В.О., Земськова О.В., Робак К.О., Макеєв С.С., Даневич Л.О. Діагностика та нейрохірургічне лікування хвороби Кушинга Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України, м. Київ

Визначено інформативність існуючих методів діагностики. Розроблений оптимальний алго-ритм діагностики хвороби Кушинга. Оцінено ефективність нейрохірургічного лікування аденом гіпофіза при хворобі Кушинга. Проаналізовані 80 клінічних спостережень хвороби Кушинга. Визначені адекватні підходи до хірургічного лікування АКТГ-секретуючих аденом гіпофіза залежно від їх розмірів та схильності до інвазії. Ключові слова: хвороба Кушинга,аденома гіпофіза,адренокортикотропний гормон,кортизол, синдром Нельсона, транссфеноїдальний доступ.

*** Гук А.Н., Возняк А.М., Гук Н.А., Пазюк В.А., Чувашова О.Ю., Cальникова Е.С., Закордонец В.А., Земскова О.В., Робак К.О., Макеев С.С., Даневич Л.А. Диагностика и нейрохирургическое лечение болезни Кушинга Институт нейрохирургии им. акад. А. П. Ромоданова НАМН Украины, г. Киев

Определена информативность существующих методов диагностики. Разработан оптимальный алгоритм диагностики болезни Кушинга. Оценена эффективность нейрохирургического лечения аденом гипофиза при болезни Кушинга. Проанализированы 80 клинических наблюдений болезни Кушинга. Определены адекватные подходы к хирургическому лечению АКТГ-секретирующих аденом гипофиза в зависимости от их размеров и склонности к инвазии. Ключевые слова: болезнь Кушинга,аденома гипофиза,адренокортикотропный гормон,кортизол, синдром Нельсона, транссфеноидальный доступ.

*** GukA.N., VoznyakA.M., GukN.A., PazyukV.A., ChuvashovaO.Yu., SalnikovaE.S., ZakordonetsV.A., ZemskovaO.V., RobakK.O., MakeevS.S., DanevichL.O. Diagnosis аnd neurosurgical treatment of Cushing’s disease Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov of National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev

The informing of existing diagnostic methods was determined. The optimal algorithm for Cushing’s disease diagnostics was developed. The efficacy of neurosurgical treatment of pituitary adenomas at Cushing’s disease was estimated. 80 clinical cases of Cushing’s disease were analyzed. The adequate approaches to neurosurgical treatment of ACTH-producing pituitary adenomas depending on their size and propensity to invasion were certain. Key words: Cushing’s disease, pituitary adenoma, adrenocorticotropic hormone, cortisol, Nelson’ssyndrome, transsphenoidal approach.

А.М. Кваченюк, доктор мед. наук, старший науковий співробітник Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України

Особенности хирургического лечения различных топографических вариантов микроаденом гипофиза

Введение. Чаще всего в стадии микроаденомы диагностируют аденомы гипофиза (АГ), что секретируют адренокортикотропин (АКТГ). Самым эффективным методом их лечения является селективная микрохирургическая микроаденомектомия с использованием трансназального-транссфеноидального доступа. Материалы и методы. Материал исследования — 35 пациентов с микроаденомами гипофиза, секретирующих АКТГ, прооперированных в клинике за период 2010-2012 гг. АГ удаляли с использованием трансназального- транссфеноидального доступа под микроскопом. К 8 больным применена эндоскопическая ассистенция. Результаты. При удалении АГ, секретирующие АКТГ, в 75% наблюдениях турецкое седло не изменено, отмечена сложная анатомия венозной системы, сложные топографические варианты расположения АГ, нечетко выраженную псевдокапсулу, первичную инвазию пещеристых пазухов (ПП) или диафрагмы турецкого седла. Выводы. В 25% наблюдений микроаденомы гипофиза, секретирующих АКТГ, имеют неосложненную микрохирургическую анатомию. Эндоскопическая ассистенция обеспечивает улучшение доступа к гипофизной ямке, увеличение радикальности удаления АГ и безопасность манипуляций на гипофизе. Ключевые слова: микроаденома гипофиза, инвазия пещеристой пазухи, эндоскопическая ассистенция. Введение. Аденома гипофиза (АГ) является одной из наиболее часто диагностируемых доброкачественных интракраниальных опухолей (до 10-12% новообразований ЦНС) [1, 2]. В большинстве современных классификаций АГ микроаденомы считают опухоль, диаметр которой не превышает 10 мм [3-5]. Из всей группы АГ частота выявления опухоли в стадии микроаденомы составляет, по данным литературы, от 7 до 19% [6,7]. Чаще всего микроаденомы гипофиза оказываются в группе опухолей, секретирующих АКТГ (от 68 до 87% по данным мировой литературы) [8,9]. Благодаря широкому внедрению в последние годы в практику обследования больных аппаратов МРТ с высоким напряжением магнитного поля и внутривенным контрастированием (особенно динамических исследований) частота выявления АГ, секретирующих АКТГ, именно в стадии микроаденомы увеличилась с 49-62% - в 2007-2009 до 64-72% - в 2010-2012 гг. [10,11]. Именно АГ, секретирующие АКТГ, являются агрессивными и инвазивными (прорастание диафрагмы турецкого седла, стенки ПП, даже в стадии микроаденомы) [12,13]. Сегодня не изобретено эффективное и безопасное фармакологическое средство, которое бы снижало уровень АКТГ, по аналогии с использованием агонистов дофамина (бромкриптин, достинекс, норпролак) - при АГ, секретирующих пролактин, и соматостатина (октреотид, пасреотид) - при АГ, секретирующих соматотропин . Учитывая это, основным методом лечения АГ, секретирующих АКТГ, является удаление опухоли. «Идеальной» целью хирургического лечения является полное удаление микроаденомы с сохранением непораженной ткани гипофиза (селективная микрохирургическая микроаденомектомия с использованием трансназального- транссфеноидального доступа) [1, 5]. Несмотря на то, что микроаденомы кажутся благоприятными для тотального удаления, во время вмешательства по причине микроаденом гипофиза, секретирующих АКТГ, часто возникают интраоперационные трудности, которые значительно ухудшают результат и повышают риск оперативного вмешательства [7,10]. Изложенное обусловливает актуальность совершенствования хирургической техники при удалении микроаденом гипофиза, секретирующих АКТГ, путем внедрения углубленного метода предоперационной диагностики и использования современных методов оперативных вмешательств. Цель исследования: повысить эффективность хирургического лечения микроаденом гипофиза, секретирующих АКТГ, определить адекватные методы селективной микроаденомектомии в зависимости от их микро-хирургической анатомии. Материалы и методы исследования. Проанализированы результаты лечения 35 больных, в том числе — 28 (80%) женщин и 7 (20%) мужчин (соотношение 4:1) на предмет микроаденом гипофиза, секретирующих АКТГ, прооперированных в клинике за период 2010-2012 гг. Возраст больных в среднем 31,4 года. Всем больным проведено МРТ головы, у 19 (54%) — без контрастирования, у 16 (46%) — с введением парамагнетиков. Рентгенография турецкого седла проведена всем больным. На основе анализа полученных данных определяли особенности анатомического строения клиновидной пазухи: степень пневматизации (рис. 1), наличие дополнительных костных перегородок, выраженность пещеристых и межпещеристых пазух, расположения опухоли относительно гипофиза, его воронки и внутренней сонной артерии. Все больные прооперированы с использованием трансназального-транссфеноидального доступа под микроскопом (увеличение 7,5-10,5). У 8 (22%) больных удаляли опухоль с применением эндоскопической ассистенции, угол обзора 0°, 30°, 45° (рис. 2). На основе совмещения данных предоперационных и интраоперационных исследований отработаны различные варианты удаления микроаденом гипофиза, секретирующих АКТГ. Рис. 1 Типы строения пазухи клиновидной кости: А — конхальный; Б — преселлярный; В — селлярный [14]. Рис. 2 Варианты угла обзора эндоскопической оптики [14]. Результаты и их обсуждение. Результаты исследования оценивали в зависимости от частоты выявления интраоперационных особенностей микроаденом гипофиза: – неизмененное турецкое седло с толстыми костями дна и спинки, особенно сочетание этого анатомического варианта с недостаточной пневматизацией клиновидной пазухи или затруднена анатомия костных перегородок в клиновидной пазухе, что может вызвать потерю ориентиров средней линии; – сложная анатомия венозной системы: наличие хорошо развитых верхней и нижней межпещеристых пазух, венозной гипертензии внутри гипофизной ямки, которая может проявляться сильным кровотечением во время манипуляций на гипофизе; – полное или частичное прикрытие опухоли непораженной тканью гипофиза; – расположение микроаденомы у воронки гипофиза; – нечетко выражена псевдокапсула опухоли (один или несколько слоев сетчатой соединительной ткани, которые отделяют Микроаденому от ткани гипофиза), остатки которой при неполном удалении могут быть источником продолжения роста опухолей; – первичная инвазия опухолью ПП или диафрагмы турецкого седла (рис. 3-5). Неизмененное турецкое седло. У всех пациентов в нашем исследовании размеры турецкого седла не изменены, дно достаточно плотное. Сочетание с частично непневматизированной клиновидной пазухой отмечено у 4 (11%) наблюдаемых. Во время доступа для формирования костного окна, кроме раскусывания костей пазухи и седла кусачками, использовали фрезу — у 15 (42%) больных или назальную высокооборотную микродрель-шейвер — у 20 (58%). Сложная анатомия венозной системы обнаружена у 28 (80%) больных. Основными источниками венозного кровотечения на этапе рассечение капсулы были верхняя и нижняя пещеристые пазухи, а также сосуды собственно капсулы гипофиза. У всех больных перед рассечением капсулы межпещеристые пазухи коагулированы с использованием биполярного пинцета. Если кровотечение из гипертрофированных сосудов капсулы возникало уже после ее рассечения, эти сосуды также коагулировали, а место кровотечения на 2-3 мин прижимали гемостатической губкой. При массивном кровотечении гемостатический материал оставляли под капсулой на весь период удаления микроаденомы. У 2 наблюдаемых венозное кровотечение после рассечения капсулы было настолько интенсивным, что делало невозможным кюретаж опухоли, это требовало использования гемостатических материалов размерами, большими чем костное окно. На этом этапе приходилось проводить тампонаду губкой и завершать операцию. Одна больная прооперирована повторно через 6 суток. Во время второй операции венозное кровотечение вследствие предварительной тампонады было менее интенсивным, однако, визуализировать границы непораженной ткани гипофиза после удаления опухоли было невозможно. Полноту удаления опухоли в этом наблюдении мы считали сомнительной. Рис. 3. МРТ больной Н., 28 лет, с микроаденомой гипофиза, секретирующей АКТГ, диаметром 9 мм с первичной инвазией ПП (I ст. по Knosp, подтверждена интраоперационно). Рис. 4. МРТ больной В., 25 лет, с микроаденомой гипофиза, секретирующей АКТГ, диаметром 5,5 мм с первичной инвазией ПП (I ст. по Knosp, подтвержденна интраоперационно). Рис. 5. МРТ больного Г., 31 г., с микроаденомой гипофиза, секретирующей АКТГ, с первичной инвазией ПП (IV. по Knosp, подтвержденна интраоперационно). Особенности локализации микроаденом гипофиза, секретирующих АКТГ. По отношению к непораженной ткани гипофиза микроаденомы распределены следующим образом: – у 9 (26%) больных — в левой передней половине аденогипофиза (из них у 2 — опухоль инвазировала левый ПП) – у 7 (20%) — в правой передней половине аденогипофиза (рис. 6) – у 6 (17%) — в левой задней половине аденогипофиза (рис. 7) – у 4 (11,5%) — посередине по передней поверхности аденогипофиза – у 4 (11,5%) — в правой задней половине аденогипофиза – у 3 (8,5%) — линзовидно по нижней поверхности аденогипофиза (рис. 8) – у 2 (5,5%) — по задне-верхней поверхности аденогипофиза. Конечно, наиболее благоприятным вариантом для осуществления селективной микроаденомектомии является расположение опухоли по передней поверхности аденогипофиза. Таких больных было 20 (57%). Твердую оболочку головного мозга рассекали крестообразно по средней линии или справа, слева от нее (в зависимости от данных МРТ по латерализации опухоли). Под капсулой визуализировалась серовато-желтая железистая ткань микроаденомы на фоне темно-красной (вследствие лучшей васкуляризации) ткани непораженного гипофиза. При расположении опухоли по передней поверхности аденогипофиза она полностью удалена у 19 (95%) больных. У 15 (43%) больных опухоль находилась в задних отделах аденогипофиза. У 10 пациентов микроаденома латерализована к одной половине аденогипофиза. У 7 из них для того, чтобы подойти к опухоли, после рассечения капсулы по средней линии, приходилось сначала частично коагулировать и смещать, а иногда — рассекать всегда выражено кровоточащую ткань гипофиза, под которой или за ней выявляли микроаденому. Как правило, на этапе удаления как опухоли, так и ее псевдокапсулы не всегда можно было адекватно визуализировать и контролировать полноту ее удаления. У 4 больных применение эндоскопической оптики с углом обзора 30 ° и 45 ° дало возможность лучшей визуализации параселлярных структур. У них твердую оболочку головного мозга рассекали не по средней линии, а близко к переходу на одну из ПП со стороны расположения микроаденомы. Далее, гипофиз без его коагулирования и рассечения отводили к средней линии, под ним выявляли опухоль. Применение этого метода позволяло минимизировать травму ткани гипофиза и более радикально удалить микроаденому (тотальное удаление у всех наблюдаемых). Рис. 6 МРТ больной П., 32 г., с микроаденомой гипофиза, секретирующей АКТГ, в передних отделах аденогипофиза. Рис. 7 МРТ больного К., 36 лет с микроаденомой гипофиза, секретирующей АКТГ, в задних отделах аденогипофиза. Состояние: А — до операции; Б — после операции. Рис. 8 МРТ больной Л., 30 лет, с микроаденомой гипофиза, секретирующей АКТГ, в нижней части аденогипофиза. Отдельно выделены 3 редких наблюдения расположения микроаденомы в виде линзы или полоски на задне-нижней поверхности аденогипофиза. У этих больных использовали эндоскопическую ассистенцию, что обеспечило расширение границ костного окна в нижних отделах по направлению к спинке турецкого седла, полноценное коагулирования нижней межпещеристой пазухи и рассечение капсулы под гипофизом (по линии, разделяющей его непораженную ткань и опухоль). Микроаденома имела вид железистой беловато-серой некровоточивой ткани, распластанной под гипофизом. У всех пациентов при использовании такого метода опухоль удалена полностью. Требуют использования особо точной микро-хирургической техники и микроаденомы, расположенные на задней верхней части гипофиза, которые плотно прилегают к воронке гипофиза (у 2 больных). Во время грубых манипуляций в этой области у больных после операции возникает транзиторная полиурия (несахарный диабет). Мы удаляли такие опухоли с применением эндоскопической ассистенции. Угол обзора 30° и 45° позволял хорошо визуализировать и коагулировать верхнюю пещеристую пазуху, разрезать капсулу спереди от опухоли (по линии перехода ее на ткань непораженного гипофиза) и осторожно отделить ткань микроаденомы от гипофиза и его воронки. Трудности при удалении микроаденом, помещавшиеся в правой или левой половинах аденогипофиза (у 25 больных) возникали на этапе осуществления гемостаза, особенно если опухоль плотно прилегала к стенке одной из ПП или ее инвазии (рис. 9). При удалении даже неинвазивной микроаденомы гипофиза у 9 (36%) больных кюретаж ткани опухоли и отделения псевдокапсулы от стенки ПП сопровождались массивным венозным кровотечением, которое быстро прекращали с помощью гемостатической губки. У 2 (8%) больных микроаденома гипофиза инвазировала стенку ПП, после ее удаления кровотечение прекращено с помощью гемостатической пены «Surgiflo». Благодаря использованию у этих больных эндоскопической оптики с углом обзора 30 ° и 45 ° визуализированы стенки ПП, участки прорастания их опухолью и источники кровотечения, что обеспечило как адекватный гемостаз, так и радикальное удаление микроаденомы гипофиза. Рис. 9 МРТ больной Р., 22 г., с микроаденомой гипофиза, секретирующей АКТГ, при первичной инвазии левой ПП. Состояние: А — до операции; Б — после операции. Выводы. 1. Только в 25% наблюдений микроаденомы гипофиза, секретирующих АКТГ, имеют неосложненную микрохирургическую анатомию. 2. Четкая визуализация и интраоперационная дифференциации микроаденомы и ткани гипофиза является главной предпосылкой полного удаления опухоли, сохранения нормальной функции аденогипофиза, избегание послеоперационных осложнений. 3. При планировании хирургического вмешательства по поводу микроаденомы гипофиза необходимо четко определить топографический вариант опухоли по данным МРТ. 4. Применение эндоскопической ассистенции облегчает доступ к гипофизной ямке, повышает радикальность удаления микроаденомы и безопасность манипуляций на гипофизе. Список литературы

  1. Bochicchio D. Factors influencing the immediate and late outcome of Cushing’s disease treated by transsphenoidal surgery: a retrospective study by the European Cushing’s Disease Survey Group / D. Bochicchio, M. Losa, M. Buchfelder. European Cushing’s Disease Survey Study Group // J. Clin. Endocr. Metab. — 1995. — V. 80 — P. 3114–3120.
  2. Методика эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии / П.Л. Калинин, Д.В. Фомичев, Б.А. Кадашев [и др.] // Вопросы нейрохирургии. Журн. им. Н.Н.Бурденко. — 2007. — №4. — С.42–45.
  3. Cappabianca P. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach to the sella: towards functional endoscopic pituitary surgery (FEPS) / P. Cappabianca, A. Alfieri, E. de Divitiis // Minim. Invas. Neurosurg. — 1998. — V. 4.– P. 66—73.
  4. Carrau R.L. Transnasal-transsphenoidal endoscopic surgery of the pituitary gland / R.L. Carrau, H.D. Jho, Y. Ko // Laryngoscope. — 1996. — V.106. — P. 914—918.
  5. Jho H.D. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery: experience with 50 patients / H.D. Jho, R.L. Carrau // J. Neurosurg. — 1997. — V. 87. — P. 44—51.
  6. Cappabianca P. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery / P. Cappabianca, L.M Cavallo, E. de Divitiis // Neurosurgery. — 2004. — V. 55. — P. 933—940.
  7. The long-term outcome of pituitar y irradiation af ter unsuccessful transsphenoidal surgery in Cushing’s disease / J. Estrada, M. Boronat, M. Mielgo [et al]. // New. Engl. J. Med. — 1997.– V. 336.– P. 215–219.
  8. Early repeat surgery for persistent Cushing’s disease / Z. Ram, L. Nieman, G.B. Cutler Jr. [et al.] // J. Neurosurg. — 1994. — V. 80. — P. 37–45.
  9. Pituitary adenomas with invasion of cavernous sinus: a magnetic resonanse imaging classification compared with surgical findings / E. Knosp, E. Steiner, K. Kitz [et al.] // Neurosurgery. — 1993. — V.33.– P.610–618.
  10. Эндоскопическая эндоназальная хирургия аденом гипофиза (опыт 1700 операций) / П.Л. Калинин, Д.В. Фомичев, М.А. Кутин [и др.] // Вопросы нейрохирургии. Журн. им. Н.Н.Бурденко. — 2012. — №3. — С.26–33.
  11. Buurman H. Subc linic al adenomas in postmor tem pituitaries: classification and correlations to clinical data / H. Buurman, W. Saeger // Eur. J. Endocrinol.– 2006. — V.154. — P.753–758.
  12. Aron D.C. Pituitary incidentalomas / D.C. Aron, T.A. Howlett // Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. — 2000. — N29. — P. 205.
  13. Mampalam T.J. Transsphenoidal microsurgery for Cushing’s disease. A report of 216 cases / T.J. Mampalam, J.B. Tyrrel, C.D.Wilson // Annals of Intern. Med. — 1988. — V. 109. — P. 487–493.
  14. De Divitiis E. Endoscopic pituitary surgery: anatomy and surgery of the transsphenoidal approach to the sellar region / E. De Divitiis, P. Cappabianca. — Tuttlingen: Endo-Press, — 2005. — 66 p.